Seksjon for lønn, Postboks 1067, 0316 Oslo	

Oppgjørskjema for forskudd til spesielle formål
Navn (vedkommende som har mottatt forskudd)
	Ansatt- eller fødselsnummer
	
°ÄÃÅ»Ê¹ÚÌåÓý,»Ê¹Ú×ãÇò±È·Ö
	Bankkontonummer for utbetaling 
(bare hvis ny konto)
	
Tjenestested Institutt/avdeling
	Telefonnummer
	
Forskudd
Hevet den	/		kr	
Netto utgift (vedlagte bilag)	kr	
Tilgode/skyldig (*se nedenfor)	kr	

Fylles ut av institutt/avdelingen
Art	Sted	Prosjekt	Tiltak	Beløp	

					

Attestering
         /       / 20 	Godkjent av person med budsjettdisponeringsmyndighet
          /        / 20	
Vedlegg:
•	Originalbilag for alle utgifter + eventuell kopi av kvittering for innbetalt rest.	

Fylles ut av Seksjon for lønn
Art	Sted	Prosjekt	Tiltak	Beløp	Lønnart	
1570	000000	000000	000000		<reg. i PR05>	
Reg. dato og signatur:
	
*	Skyldig beløp blir trukket ved første lønnskjøring.
*	 Ikke-lønnstagere bes innbetale skyldig beløp til UiO’s konto: 7694 05 11050. Innbetalingen må merkes:
 	”Oppgjør spes. formål + navn”.

Trekk måned	Trekk beløp